Paskelbta

Delyras. Atpažinti ir koreguoti.

Net 1 iš 4 senyvo amžiaus pacientų ligoninėje išsivysto delyras. Deja, ši būklė ne visada diagnozuojama arba nustatoma per vėlai.

Dažnai medicinos personalas turi per mažai žinių apie šią būklę. Slaugytojų vaidmuo ypač svarbus delyro diagnozavimui jo pradinėse stadijose. Glaudžiai bendraudami su pacientais, matydami juos ištisą parą, patyrę slaugytojai anksti gali nustatyti prasidedantį delyrą ir apie tai informuoti gydytoją.

Kas yra delyras?

Delyras – tai ūmus, praeinantis smegenų funkcijos sutrikimas, kuris pasireiškia sąmonės sutrikimu, dezorientacija, haliucinacijom, kognityvinių funkcijų susilpnėjimu, koncentracijos sutrikimu, sutrikusiu miego ritmu, sumažėjusiu arba priešingai suaktyvėjusiu psichomotoriniu tempu.

Apie 20- 45 proc. sergančių senyvo amžiaus žmonių patiria delyrą. Apie 30-35 proc. būdingas hiperaktyvus delyras, kuris pasireiškia motoriniu neramumu. Apie 20-25 proc. – hipoaktyvus delyras, pasireiškiantis apatija, mieguistumu. 40- 45 proc. būdingas mišrus delyras, kuomet simptomai kinta paros eigoje.

Prasidėjus delyrui stebimas paciento mieguistumas, sumažėjusi dėmesio koncentracija, pakitęs miego ritmas. Žmogui yra sunku suprasti, kas sakoma, būdingi klaidingi įsitikinimai, regos haliucinacijos.

Labai dažnai pacientams sutrinka atmintis bei orientacija įvykiams “čia ir dabar“.

Delyras gali trukti nuo kelių valandų iki kelių savaičių.

Kuo žmogus labiau nusilpęs fiziškai bei kuo labiau susilpnėjusios jo kognityvinės funkcijos, tuo daugiau galimybių išsivystyti delyrui.

Delyrinė būklė įvardijama kaip sunki būklė ir neretai baigiasi funkciniu pažeidimu ar net mirtimi.

Delyrą predisponuojantys faktoriai:

  • Senyvas amžius
  • Kognityvinis susilpnėjimas
  • Prasta bendra būklė bei nepakankama mityba
  • Regos bei klausos susilpnėjimas
  • Lėtinės ligos
  • Gausus vaistų vartojimas
  • Preterminalinės būklės sergant sunkiomis ligomis, o taip pat onkologinės ligos.

Kas iššaukia delyrą?

  • Ūmios somatinės ligos – infekcijos, širdies infarktas, smegenų insultas.
  • Nukraujavimo sukelta anemija
  • Žemas arba aukštas gliukozės kiekis kraujyje
  • Dehidratacija
  • Kaulų lūžiai bei kiti sužalojimai
  • Vidurių užkietėjimas arba šlapimo susilaikymas
  • Skausmai
  • Kritimai
  • Miego trūkumas
  • Per didelė stimuliacija

Pagalba

  1. Atpažinkite ir stebėkite ūmiai atsiradusius smegenų funkcijos pakitimus.
  2. Susirinkite išsamią informaciją iš paciento artimųjų ar medicinos personalo, kurie gerai pažįsta pacientą. Pagrindiniai klausimai:
    • Kada simptomai prasidėjo?
    • Ar pasikeitimas įvyko staiga?
    • Ar pacientas pradėjo vartoti naujus vaistus?
    • Ar pacientas iš anksčiau turėjo kognityvinių funkcijų susilpnėjimą?
    • Kokia įprastinė paciento būklė, funkcinis lygis?
    • Ar pacientas nenutraukė staiga alkoholio vartojimo?
  3. Ieškokite delyro priežasčių
  • Ar galėjo delyrą sukelti vaistai ? (žiūrėkite vaistų priedą)
  • Nepastebėta infekcija arba ūmi liga
  • Kritimas su kaulų lūžiu
  • Žemas deguonies įsotinimas
  • Dehidratacija su elektrolitų pusiausvyros sutrikimu
  • Kraujavimas
  • Prasta mityba bei žemas gliukozės kiekis kraujyje
  • AKS kritimas
  • Skausmai
  • Šlapimo susilaikymas
  • Vidurių užkietėjimas
  • Lėtinių ligų pablogėjimas
  • Stresas – mažai miego, aplinkos pasikeitimas, nerimas, emociniai sukrėtimai
  • Sekite paciento smegenų būklę, elgesį.

4. Atlikite šiuos tyrimus

  • Išmatuokite AKS, pulsą, temp, deguonies įsotinimą
  • Atlikite šlapimo tyrimą
  • Išmatų tyrimą dėl slapto kraujavimo
  • Užrašykite EKG
  • Kraujo tyrimus – hemoglobinas, leukocitai, CRB, gliukozė, elektrolitai, kreatininas, GFR ir kepenų rodmenys
  • Digoksino kiekis kraujyje, jei vartoja šiuos vaistus

Gydymas ir sekimas

Gydant delyrą yra svarbiausia atrasti jį iššaukusią priežastį, tačiau ne visada pacientas greitai pasveiksta net ir taikant tinkamą gydymą.

Delyro gydymą sudaro:

  • Jį sukėlusių priežasčių išsiaiškinimas ir koregavimas. Pavyzdžiui, deguonies tiekimas, skysčių lašinimas, skausmo malšinimas, temperatūros mažinimas, šlapimo kateterio įvedimas.

  • Paciento vartojamų vaistų peržiūrėjimas, ar galėjo jie būti delyro priežastimi.

  • Aplinkos koregavimas – rami aplinka, artimieji šalia, pažįstamas personalas, geras miegas, gera mityba, matomoje vietoje laikrodis, kalendorius, geras apšvietimas dieną, naktį – ramybė, veikiantis klausos aparatas, tinkami akiniai, vengti tv, radijo bei kitų triukšmą keliančių aparatų.

  • Jei pacientas darosi neramus, išsivysto psichotiniai simptomai, būtina susisiekti su gydytoju.

Vaistai, kurie gali būti delyro priežastimi

  • Anticholinerginiai – skopolaminas, atropinas.
  • Antidepresantai – cipramilis, cipraleksas, remeronas, amitriptilinas
  • Skausmą malšinantys – kodeinas, morfinas, fentanilis, voltarenas, ibumetinas
  • Širdį bei kraujagysles veikiantys vaistai – metoprololis, digoksinas, furosemidas, dopegyt.
  • Kortikosteroidai – prednizolonas.
  • Vaistai Parkinsono ligai – madopar, sinemet, stalevo, sifrol.
  • Antiepileptiniai vaistai – tegretol, phenytoin, natrio valproatas.
  • Antipsichotiniai – nitrazepam, rohypnol, nozinan, prochlorperazinas.
  • Kiti CNS veikiantys vaistai – donepezil, ličio preparatai, diazepamas.
  • Antibiotikai ir sulfanilamidai.
  • Vaistai, veikiantys virškinimo sistemą – cerukal, omeprazol, , nexium, loperamid.
  • Antihistamininiai vaistai –zyrtec, cetirizinas.

Iš dalies delyro galima išvengti užtikrinant pacientui pakankamą skysčių tiekimą bei gerą mitybą, gerą aplinkos organizavimą, kai yra paprasta orientuotis vietoje ir laike, taip pat svarbu savalaikis ūmių ligų gydymas, akinių, klausos aparato devėjimas, kai tai būtina ir tinkamas darbo ir poilsio režimas, kokybiškas miegas.

Parengta pagal “I am delirium aware“ konferencijos medžiagą

Paskelbta

Kraują skystinantys vaistai (antikoaguliantai). Ką būtina žinoti?

Kraują skystinantys vaistai tablečių forma skiriami profilaktiškai pacientams, kurie yra didesnėje rizikoje kraujo trombų išsivystymui  arba gydymui, kai trombai išsivysto ir kemša kraujagysles.

Dažniausios priežastys peroralinių antikoaguliantų skyrimui yra šios:

  • Giliųjų venų trombozė – kai trombas susidaro kojų, šlaunies ar dubens venose.
  • Plaučių embolija
  • Prieš operacijas – šlaunies, kelio sąnario keitimo ir kt.
  • Prieširdžių virpėjimas – didelė smegenų insulto rizika, o ypač vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems dar ir širdies nepakankamumu, diabetu, aukštą AKS turintiems, širdies infarktu, krūtinės angina.
  • Didelio laipsnio širdies nepakankamumas bei turintiems dirbtinį širdies vožtuvą.

Vaistų grupės

Antitrombocitiniai vaistai – vaistai, slopinantys trombocitų funkciją.

Aspirinas arba acetilsalicilo rūgšis – vienas labiausiai žinomų ir plačiausiai naudojamų vaistų kraujo trombų profilktikai ir gydymui. Paprastai profilaktiškai skiriama nedidelė dozė aspirino 75 -100 mg, tačiau jei trombas jau atsirado būtina mažiausia 300 mg dozė, kad praeitų kepenų barjerą ir pasiektų trombą.

Pašaliniai reiškiniai – kraujavimo, skrandžio opos rizika, alerginės reakcijos, astma.

Mažesnėmis pašalinėmis reakcijomis pasižymi Klopidogrel (Plavix). Tyrimai rodo, jog vartojant šį vaistą geresnės širdies infarkto bei galvos smegenų insulto išeitys.

Kraujo krešėjimo faktorius slopinantys vaistai – tai vieną ar kelis kraujo krešėjimo faktorius slopinantys vaistai.

Warfarinas (Orfarinas, Marevan) – vitamino K antagonistas. Vitaminas K yra būtinas keletui kraujo faktorių susidarymui (faktorius II, VII, IX, X), kurie būtini kraujo krešėjimui.

Warfarinas jau esančių kraujo faktorių nepanaikina, tačiau blokuoja naujų susiformavimą. Jau esantys faktoriai kraujo sistemoje cirkuliuoja ir palaipsniui išnyksta per 3-5 dienas, tai būtina žinoti pradėjus gydymą. Esant trombams skiriama dažniausiai pradžioje heparino, kol warfarinas pasiekia norimą terapinį efektą.

Warfarinas vartojamas trombų profilaktikai esant prieširdžių virpėjimui, turintiems dirbtinius širdies vožtuvus, po giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos.

Gydymo efektas kontroliuojamas matuojant kraujyje INR bei protrombino aktyvumą.

Esant trombams venose, sergant lėtiniu prieširdžių virpėjimu – INR turėtų būti  2-3.

Turintiems  dirbtinį širdies vožtuvą – INR 2,5 – 3,5.

Jei INR pakilo 4,5 – didelė kraujavimo rizika, pvz smegenyse.

Jei INR mažas – iškyla trombų rizika, todėl vartojant warfariną būtina nuolatinė gydytojo priežiūra bei kontroliniai kraujo tyrimai, kurių pagalba dozuojami vaistai.

Vartojant warfariną būtina žinoti, jog vaisto efektyvumą gali paveikti kiti vaistai, maistas, gėrimas.

  • Warfarinas nevartotinas su nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais – ibumetinu, naproksenu, diklofenaku (tepalą galima vartoti), aspirinu. Stiprina Warfarino poveikį.
  • Jonažolės gali sumažinti warfarino poveikį.
  • Maisto produktai gausūs K vitamino, gali sumažinti warfarino poveikį. Dažniausiai žaliosios lapinės daržovės.
  • Alkoholis, o ypač dideli jo kiekiai padidina INR rodiklius ir didina kraujavimo riziką.

Naujos kartos geriamieji antikoaguliantai

Šie vaistai yra tiek pat efektyvūs kaip ir  warfarinas bei mažos molekulinės masės heparinai. Juos naudoti patogu, nereikia atlikinėti kraujo tyrimų kas 4-6 savaites, geriama nustatyta dozė kasdien. Šie vaistai yra brangesni, tačiau sumažėja vizitų pas gydytoją, kraujo tyrimų atlikinėjimų.

Naujieji antikoaguliantai

Apiksaban (Eliques)

Dabigatran (Pradaxa)

Rivaroksaban (Xarelto)

Edoksaban (Lixiana)

Trūkumai

  • Išgėrus dideles šių vaistų dozes suicidiniais tikslais, nėra jiems antidoto (priešnuodžio), išskyrus vaistą – dabigatran (Pradaxa).
  • Nėra specifinių kraujo tyrimų, kurie atspindėtų šių vaistų antikoaguliacinį poveikį, todėl perdozavimas dažnai pastebimas tik prasidėjus kraujavimui. Jei kraujuojama į smegenis – iškyla grėsmė gyvybei.
  • Naujos kartos antikoaguliantai yra trumpo veikimo. Tai reiškia, jog užmiršus išgerti dozę, vaisto efektas greitai sumažėja, o tai gali paskatinti trombų atsiradimą.

Atmintinė, vartojantiems kraują skystinančius vaistus

  • Visada gerkite gydytojo nustatytą vaisto dozę. Jei vieną dieną pamiršote išgerti vaistų, negerkite dvigubos dozės.
  • Jei vartojate warfariną, gerkite jį tuo pačiu dienos metu.
  • Jei lankotės pas dantų gydytoją ar kitą specialistą poliklinikoje, ligoninėje, būtinai informuokite apie vartojamus  kraują skystinančius vaistus.
  • Kiti bereceptiniai vaistai, maisto papildai, alkoholis, gali turėti įtakos kraują skystinančių vaistų poveikiui, ypač warfarinui. Pasitarkite su gydytoju ar vaistininku.
  • Pastebėjus kraujosruvas ant odos, prasidėjus kraujavimui iš nosies, gleivinių, būtinai kreipkitės į gydytoją.
  • Visada atidžiai perskaitykite vaistų informacinį lapelį.
Paskelbta

Apie vaistų “draugystę“ su maistu, gėrimais, tabaku

Vaistų poveikis priklauso ne tik nuo individualių organizmo savybių, bet ir nuo to, ką mes valgome, geriame ir ar rūkome.

Maistas

Jeigu vaistai vartojami kartu su maistu, sulėtėja vaisto absorbcija iš žarnyno.

Vaisto absorbcija – tai vaisto sugėrimas, ištirpimas.

Tai svarbu prisiminti, kai siekiama greito vaistų poveikio, pavyzdžiui, malšinant skausmą. Išgėrus paracetamolio tabletę kartu su maistu, nuskausminamasis efektas gali pasireikšti 0,5 – 1 val vėliau, nei vaistus išgėrus ant tuščio skrandžio.

Jei vaistai vartojami nuolat, ilgą laiką, tai vaistų vartojimas su maistu ar ant tuščio skrandžio, didelės įtakos jų absorbcijai žarnyne neturės.

Išimtis! Bisfosfonatai (vaistai nuo osteoporozės) neturėti būti vartojami kartu su maistu, tai labai sumažina jų įsisavinimą ir mažėja vaisto efektyvumas.

Pienas

Su pienu nevartotini šie preparatai:

  • Bisfosfonatai
  • Tetraciklinų grupės antibiotikai
  • Geležies preparatai
  • Fluorochinolonai

Piene esantis kalcis susiriša su šių vaistų veikliosiomis medžiagomis ir žarnynas nebepajėgia jų absorbuoti, tad ir efekto nebėra. Būtina išlaikyti 1-2 val pauzę tarp šių vaistų ir pieno vartojimo.

Kofeino turintys gėrimai

Kofeino randama kavoje, arbatoje, energetiniuose gėrimose, koloje. Vidutiniškai viename kavos puodelyje yra 100 mg kofeino, žinoma, tai priklauso nuo kavos stiprumo bei puodelio dydžio.

Vieniems žmonėms kofeinas padeda jaustis žvalesniems, budresniems, o kiti nuo kofeino pasijaučia neramūs, sudirgę, ima kankinti nemiga, širdies plakimai, rėmuo. Būtent į šias skirtingas žmonių reakcijas reikėtų atsižvelgti vartojant kavą kartu migdomaisiais, baimę slopinančiais vaistais, širdies antiaritmikais, vaistais nuo refliukso, skrandžio žaizdų. Būtina informuoti pacientą, jog vartojant šiuos vaistus, patartina sumažinti kofeino vartojimą.

Kofeinas slopina specifinį CYP enzimą (CYP1A2). Šis enzimas suardo klozapiną (vaistas nuo šizofrenijos) ir teofiliną (vaistas nuo astmos). Pavartojus didesnę dozę kofeino nei įprastai, šių vaistų lygis organizme padidės, o tai didina šalutinių reakcijų riziką.

Jei žmogus kasdien išgeria 1-2 puodelius kavos ir vartoja šiuos vaistus, tikėtina, jog organizmas yra prisitaikęs prie šios rutinos ir  rizika, kad vaisto koncentracija padidės – menka.

Alkoholis

Alkoholis vartojamas kartu su vaistais gali padidinti apsvaigimą arba slopinti vaistų gydomąją poveikį, priklausomai nuo to, kokie vaistai vartojami.

Padidintas apsvaigimas dažniausiai pasireiškia vartojant alkoholį kartu su

  • stipriais nuskausminamaisiais – kodeinu, morfinu ir kt.opioidais.
  • nerimą, baimę slopinančiais vaistais,  migdomaisiais – benzodiazepinais.
  • vartojant kitus, smegenų veiklą veikiančius vaistus –  vaistus nuo depresijos, epilepsijos, antipsichotinius vaistus

Vartojant kraują skystinančius vaistus ir alkoholį, didėja kraujavimo rizika.

Žmonės, sergantys diabetu bei naudojantys insuliną ar gliukozę mažinančias tabletes, turėtų atsargiai vartoti alkoholį. Alkoholis mažina gliukozės kiekį kraujyje, o taip pat apsvaigęs žmogus gali prarasti jam būdingą budrumą ir nesureaguoti į gliukozės kiekio sumažėjimą kraujyje.

Metronidazolis ir ketokonazolis kartu su alkoholiu prilygsta disulfiramo efektui, todėl geriausia šių vaistų kartu su alkoholiu nevartoti.

Disulfiramas – tai vaistas, vartojamas alkoholizmo gydymui,sukeliantis organizmo jautrumą alkoholiui. Paprastai besigydantiesiems nuo alkoholizmo yra įvedamas šio vaisto implantas po oda (galimas gydymas ir tablečių forma). Pats disulfiramas potraukio alkoholiui nemažina, tačiau pavartojus alkoholio,  atsiranda staigus kraujagyslių išsiplėtimas, veido raudonumas, karščio pylimas, pulsuojantis galvos skausmas, kraujo spaudimo kritimas, oro trūkumas, pykinimas, vėmimas. Net nedideli lengvojo alaus pavartojimai gali iššaukti nemalonias kūno reakcijas, tad besigydantieji atsisako alkoholio vengdami nemalonių pojūčių.

Penicilinas kartu su  alkoholiu nepasižymi jokia ypatinga sąveika, tai daugiau žmonių kalbos ir gandai.

Greipfrutas ir greipfruto sultys

Greipfrutas ir jo sultys slopina daugybės vaistų skilimą, slopindami specifinį CYP enzimą CYP3A4. To pasekoje, didėja šių vaistų koncentracija plazmoje ir iškyla didesnė šalutinių reakcijų rizika. Teigiama, jog stiklinė greipfruto sulčių net 47 proc. sumažina enzimo poveikį, kuris reguliuoja absorbciją. Manoma, jog šia savybe pasižymi medžiaga, kuri suteikia kartumo šiam vaisiui.

Greipfrutas ir jo sultys nerekomenduojami vartoti kartu su  imunosupresantais (po organų transplantacijos), statinais, benzodiazepinais, kai kuriais nervų sistemą veikiančiais ir psichotropiniais vaistais (zoloft, karbamazepinu, haloperidoliu), kalcio kanalo blokatoriais (vaistai hipertonijai gydyti), o taip pat viagra.

Jei žmogus labai mėgsta greipfruto sultis, bet turi vartoti vaistus,  patariama šias sultis keisti apelsinų sultimis.

Tabakas

Nikotinas vaistų vartojimui jokio žymesnio poveikio neturi, tačiau degant  tabakui susidaro specifinės medžiagos, kurios didina tam tikrų CYP (CYP1A2) enzimų veiklą. Šie enzimai pagreitina klozapino ir teofilino skilimą, tad šių vaistų skilimas rūkantiesiems vyksta greičiau, todėl jie turi vartoti didesnes šių vaistų dozes optimaliam efektui pasiekti. Metus rūkyti, vaisto koncentracija plazmoje padidės, tad būtina mažinti vaistų kiekius.

Šaltiniai:

H. Nordeng, O.Spigset „Legemidler og bruken av dem“, 2007

https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/grapefruit-and-medication-a-cautionary-note