Miokardo infarktas – tai negrįžtamas miokardo ląstelių pažeidimas ir nekrozė, kurie atsiranda dėl ilgalaikės ischemijos. Miokardo infarkto lokalizacija ir išplitimo pobūdis priklauso nuo vainikinių kraujagyslių būklės ir kolateralinės kraujotakos ypatybių. Gali būti transmuralinis ir netransmuralinis miokardo infarktas. Netransmuralinis infarktas apima ne daugiau kaip pusę sienos storio, o transmuralinis – pusę ir daugiau širdies sienos storio.
Susirgę miokardo infarktu, dauguma pacientų jaučia stiprų skausmą už krūtinkaulio. Skausmas plinta į kairiąją ranką, petį, kaklą, viršutinę pilvo dalį. Savaime skausmas neišnyksta, nepadeda ir nitroglicerinas. Miokardo infarktą išprovokuoja didelis emocinis arba fizinis krūvis. Pasitaiko ir kitos miokardo infarkto klinikinės formos – gastralginė, cerebralinė, aritminė, besimptomė ir kt. Miokardo infarkto diagnostikoje svarbiausias vaidmuo tenka elektrokardiogramai. Jos dinamika turi būti nuolat sekama.
Lietuvoje sergamumas miokardo infarktu yra gana didelis, o dėl šios ligos mūsų šalyje kasmet įvyksta 56,1 procentas visų mirčių. Nors ligoninėje gydyto infarkto mirštamumas šiuo metu mažėja – širdies ir kraujagyslių ligos yra viena pagrindinių gyventojų invalidumo priežasčių. Šios ligos sutrikdo fizinio krūvio toleranciją, socialinį aktyvumą, ekonominį nepriklausomumą. Gyvenimo kokybę sunkina tai, kad ligoniai priversti ilgą laiką reguliariai vartoti vaistus. Dažnai sutrinka tokių ligonių dėmesys, budrumas, atmintis, orientacija, mąstymas, suvokimas. Į tai būtina atsižvelgti taikant kineziterapiją. Fizinės treniruotės tikslas – atkurti fizinį pajėgumą, atnaujinti profesinės bei darbinės veiklos įgūdžius, stiprinti pasitikėjimą savo jėgomis ir savarankiškumą.
Širdies raumens infarkto eiga reabilitacijos požiūriu sąlyginai skirstoma į tris fazes:
– ūminė – nuo simptomų atsiradimo iki išleidžiant iš stacionaro ( šis laikotarpis trunka iki 2 – 3 savaičių );
– rekonvalescencijos – tai sveikimo fazė ( trunka 2 – 3 mėn., kol ligonio būklė atsistato artimai buvusiai iki susirgimo );
– palaikomoji – po reabilitacijos.
Kineziterapija šiems ligoniams pradedama nuo pirmųjų dienų. Fiziniai pratimai – tai organizuota judėjimo forma, o fizinis krūvis yra stipriausias fiziologinis dirgiklis, nuo kurio suintensyvėja širdies darbas ir padidėja deguonies poreikis. Fizinio krūvio metu dėl nervinio ir humoralinio poveikio sumažėja vainikinių kraujagyslių tonusas ir padidėja vainikinė kraujotaka, taip pat pagerėja širdies raumens medžiagų apykaita. Maisto medžiagos įsisavinamos ekonomiškiau, jų daugiau susikaupia širdies raumenyje. Ankstyvas sergančiųjų širdies infarktu aktyvinimas sumažina jų nervinę įtampą, tromboembolijų, hipostazinės pneumonijos ir žarnyno atonijos pavojų, širdies ir kraujagyslių sistemos jautrumą ortostatiniams poveikiams, pagerina periferinę ir vainikinę kraujotaką.
Ūminės fazės metu ligonis mokomas atpalaiduoti raumenis, diafragminio kvėpavimo, siekiant išvengti hipostatinio plaučių uždegimo. Pratimus kojų, rankų smulkiems raumenims ligonis turi atlikti ne mažiau, kaip penkis kartus per dieną. Jei nėra skausmų, ritmo sutrikimų, pirmomis susirgimo dienomis 2 – 3 kartus per dieną ligonis sodinamas, sėdi kaskart po 5 – 10 minučių. Pereinant iš horizontalios ( gulimos ) padėties į sėdimą, galūnių ir liemens judesiai turi būti atliekami nuosekliai, tam tikra tvarka, padėti ligoniui pakelti viršutinę liemens dalį ir nuleisti kojas. Jeigu yra funkcinė lova, jau pirmomis dienomis, pakėlus galvūgalį 45º kampu, ligoniui leidžiama nusiprausti veidą, valytis dantis, valgyti, naudotis basonu. Trečią – septintą dieną ligonis sėdėdamas atlieka pratimus – suka rankas ir pečius, kelia rankas virš galvos, lenkia ir tiesia kojas. Pratimai atliekami lėtai. Tempas turi atitikti ligonio kvėpavimą. Po kiekvieno pratimo numatoma atsipalaidavimo ir poilsio pertraukėlė. Darant pratimus, reikia sekti ligonio pulsą. Padidėjus pulso dažniui daugiau kaip 15 – 20 tvinksnių, reikia daryti poilsio pertraukėlę. Ketvirtą – septintą dieną ligonis pradeda stovėti ir vaikščioti.
Pirmomis ligos dienomis rekomenduojamas gydomasis masažas, kuris normalizuoja nervų, kraujagyslių ir kitų sistemų funkcijas, gerina bendrą kraujo ir koronarinių kraujagyslių apytaką, medžiagų bei audinių apykaitą. Masažas padeda pašalinti stazę, palengvina kairiosios širdies pusės darbą. Dar svarbu, kad masažas sukelia ligoniui malonias emocijas, padeda nugalėti baimę ir abejones dėl ateities.Efektyviausias kojų, nugaros, pečių ir širdies srities masažas, masažas šalčiu. Masažas atliekamas praėjus vienai valandai po valgio. Procedūros trukmė – 8 – 15 minučių, po to rekomenduotinas vienos valandos poilsis. Procedūros atliekamos kasdien arba kas antra diena ( iš viso 10 – 15 procedūrų ). Masažas negali sukelti skausmų, nes tai gali refleksiškai paveikti vegetacinę nervų sistemą ir sukelti miokardo ischemiją.
Fizinės reabilitacijos metu svarbu dalykinis bendradarbiavimas su ligoniu. Būtina aptarti, kokius pratimus ir kada geriausia atlikti. Ligonį reikia skatinti, kad aktyvi veikla didėtų, pratimus daryti ne tuoj pavalgius, nusiprausus ir t. t.
Aktyvindami ligonį, stebime jo subjektyvią ( nuovargis, silpnumas, skausmai, dusimas ) bei objektyvią ( ligonio išvaizda, pulso, kraujo spaudimo, EKG kaita ) būklę. Pratimai neturi sukelti skausmo, dusulio, galvos svaigimo, orientacijos sutrikimo, tachikardijos. Širdies susitraukimų dažnis gali padidėti iki 30%, palyginti su pradine būkle, kraujo spaudimas – 30 mmHg stulpelio. Needekvati tachikardija, sumažėjęs sistolinis kraujo spaudimas, pulsas rodo blogą pratimų toleranciją. Po pratimų pulsas ir kraujospūdis turi sunormalėti greičiau kaip per 5 minutes.
Pratimų metu arba pirmąją minutė po jų registruojamoje elektrokardiogramoje gali suplokštėti arba nežymiai padidėti T dantelis ( + 1 mm), šiek tiek pasislinkti ST segmentas ( +0,5 mm ), atsirasti atskiros ekstrasistolės.
Baigiantis stacionariniam periodui, kiekvienam ligoniui reikia nustatyti individualų slenkstinį krūvį, t. y. tokį krūvį, kuris sukelia subjektyvius ar objektyvius miokardo ischemijos požymius. Slenkstiniams krūviams nustatyti atliekami fizinio krūvio mėginiai ( Mastero, veloergometrinis, tredmilo ar orientaciniai mėginiai ).
Fiziškai aktyvinant ligonį stacionare, siekiama, kad jis galėtų pats apsitarnauti, lengvai nueiti 200 – 300 metrų, vieną aukštą užlipti laiptais be nepageidaujamų simptomų.
Sveikimo fazėje ligoniui skiriamas tausojantis bei treniruojantis judėjimo režimas. Pamažu didinamas krūvis širdies ir kraujagyslių sistemai, skiriama rytinė higieninė mankšta, gydomoji gimnastika, dozuotas ėjimas, lipimas laiptais. Gydomosios gimnastikos trukmė – 25 – 35 minutės, ji daroma lėtu ar vidutiniu tempu. Dozuotas ėjimas skiriamas 2 – 3 kartus per dieną. Rekomenduotina pradėti vaikščioti lauke tik esant geram orui. Kai vėjuota, šalta, geriau nevaikščioti. Vaikštant aktyviai dirba kojų ir liemens raumenys, dėl to pagerėja kraujo ir limfos apytaka galūnėse bei vidaus organuose, suaktyvėja medžiagų apykaita ir kvėpavimas, stiprėja viso kūno raumenys. Einama lėtu tempu. Ligonis lygia vietove turi nueiti 1 – 3 km. Pajutus nuovargį, pradėjus dusti ir širdžiai smarkiai plakti, sulėtinti ėjimo tempą, sustoti ir pailsėti ( geriausia sėdint ). Pailsėjus 2 – 5 minutes, galima eiti toliau. Vėliau gydomosios gimnastikos trukmė pratęsiama iki 45 minučių, o dozuotas ėjimas iki 3 – 5 km raižyta vietove. Gydomąją gimnastiką galima atlikti baseine.
Taip pat ligonis mokomas lipti laiptais. Iš pradžių lipa vieną laiptų maršą, paskui du maršus, t. y. vieno aukšto laiptus. Laiptais ligonis turi lipti šitaip: ramybės būsenoje įkvepia, iškvėpdamas jis palipėja dvi ar tris laiptų pakopas. Įkvepiama ramybės būsenoje, t. y. sustojus. Palipėjęs vieną laiptų maršą, ligonis turi ramiai eiti laiptų aikštele. Pirmąją dieną ligonis įveikia tik vieną laiptų maršą, vėliau, atsižvelgiant į ligonio reakciją, laiptų maršų skaičius pamažu didinamas. Šį krūvį reikia kruopščiai tikrinti. Būtinai reikia nustatyti, kiek kartų susitraukinėja širdis per minutę, arterinį kraujospūdį, klinikinius simptomus.
Stenokardijos priepuoliai, aritmija, staigus dusulys, tachikardija, pamažu grįžtant iki pradinio širdies susitraukimų dažnio, staigūs arterinio kraujospūdžio poslinkiai ( dažniausiai sumažėjimas ), silpnumas ir diskomforto jausmas, pablyškusi oda, akrocianozė rodo, kad organizmas nepalankiai reaguoja į fizinį krūvį. Tuomet reikia laikinai nutraukti treniruotes.
Sveikimo laikotarpiu didinant fizinį aktyvumą, ligoniai dažnai jaučia greitą nuovargį, silpnumą. Tai neretai skatina depresiją, nerimą, dirglumą, formuoja neigiamą požiūrį į fizinį aktyvumą. Čia svarbu reikiamai nuteikti ligonį ir jo šeimos narius. Tiek ligoniai, tiek jo šeimos nariai turi žinoti:
- Širdies raumens infarkto priežastį, jo eigą;
- Individualią reabilitacijos programą, jos tikslus, reabilitacijos komandos sudėtį;
- Rizikos veiksnius ir būtinumą keisti gyvenimo būdą;
- Vaistų vartojimo režimą ir galimus pašalinius reiškinius;
- Rekomenduotiną dietą;
- Rekomenduojamą fizinį aktyvumą;
- Ligos požymius, kurie gali atsirasti bet kurios veiklos metu.
Didelę reikšmę šiuo laikotarpiu turi profesinė reabilitacija. Ligonį darbui reikia pradėti rengti jau sveikimo laikotarpiu, skirti jam darbo terapiją. Šiuo atveju didėja fizinio krūvio tolerancija, maksimalus deguonies naudojimas, mažėja hipochondrija, depresija, nerimas. Ligoniui rekomenduotinas darbas, nereikalaujantis didelių energijos sąnaudų.
Viena dažnai ligonius jaudinanti yra sekso problema. Tai dažnai skatina ligonius susilaikyti nuo lytinių santykių arba jų metu jie jaučia nerimą. Lytinius santykius galima atnaujinti, praėjus 6 – 12 savaičių po infarkto, jeigu ligonis toleruoja ne mažesnį kaip 75 vatų fizinį krūvį. Ligoniui būtina patarti: vengti lytinių santykių gausiai pavalgius, neįprastomis sąlygomis, kai labai karšta ar šalta. Jei lytiniai santykiai provokuoja skausmus, prieš juos rekomenduotina paimti nitroglicerino tabletę. Lytinių santykių metu pasirinkti padėtį, nereikalaujančių viso kūno raumenų įtempimo.
Ligonis turi žinoti, kad jam sveikimo fazėje privalu:
1) Miegoti per parą nuo 6 iki 10 valandų, ilsėtis 20 – 30 minučių po kiekvieno valgymo ir pavargus;
2) Planuoti dienos aktyvumą pagal nurodytą programą, sunkiai nedirbti, neskubėti;
3) Vengti sulaikyti kvėpavimą, įsitempti, pavyzdžiui, tuštinantis, kelti sunkius daiktus, atidarinėti sunkiai atsidarančius langus ir kt.;
4) Nedirbti darbų iškeltomis rankomis;
5) Vengti bet kokio darbo karštyje ar šaltyje;
6) Atsiradus skausmui, sustoti, atsisėsti ar atsigulti, po liežuviu pasidėti nitroglicerino tabletę;
7) Vengti tokio krūvio, kuris dažnina pulsą daugiau kaip 110 kartų per minutę, ar daugiau kaip 25 proc., palyginti su ramybės būsena;
8) Dusinant be priežasties, kai nepraeina skausmas nuo nitroglicerino, būtina kviesti gydytoją.
Palaikomosios fazės metu atliekami jau sudėtingesni pratimai, naudingas čia ir lėtas bėgimas, žaidimai su kamuoliu, lazdomis, pratimai su 1 – 2 kg svarsčiais. Atlikimo tempas vidutinis, mankštos trukmė nuo 45 iki 60 min. Standartinė fizinės reabilitacijos trukmė – 8 – 12 savaičių. Reabilitacija laikoma efektyvi, jei ligonis pasiekia 7 MET krūvį. Fizinio aktyvumo sėkmė visų pirma priklauso nuo reabilituojamojo pastangų ir požiūrio į savo sveikatą.
Ligoniui būtina paaiškinti, kad norėdamas grįžti į darbą, jis turi atlikti atitinkamo intensyvumo fizinius pratimus, kurie padės atkurti jo fizinį pajėgumą ir raumenų jėgą. Būtina skatinti pacientą savarankiškai mankštintis namuose, kiekvieną rytą atlikti rytinę bei gydomąją gimnastiką, vandens procedūras, pasimasažuoti ar apsitrinti rankšluosčiu. Rekomenduojamas dozuotas vaikščiojimas, laipsniškai didinant nuotolį iki 5 – 6 km, žiemą slidinėjimas lygumoje.
Miokardo infarkto raida priklauso ne tik nuo fiziologinės žmogaus būklės, bet ir nuo jo būdo, elgesio. Sergantiesiems buvo nustatyti būdingi elgesio bruožai – skubėjimas, nekantrumas, per didelis įsitraukimas į savo darbą, ambicingumas ir kt. Nugalėjus skubotumą, nekantrumą, kaitaliojant darbą su poilsiu, nuolat sportuojant, sumažėja emocinė įtampa, atsipalaiduojama. O tai turi teigiamos įtakos sveikstant po patirto ūmaus miokardo infarkto.
Ligonis turi būti nuteiktas ilgalaikei fizinei reabilitacijai, nes teigiami širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai išlieka tol, kol pacientas mankštinasi ( treniravimo poveikis išnyksta po 3 savaičių ). Tad būtina nuolat judėti, palaikyti aktyvumą. Fizinis judėjimas yra vienas iš elementariausių žmonių gyvenimo apraiškų. Nuo to, kaip ir kiek mes judame, labai priklauso mūsų sveikatos būsena.
NAUDOTA LITERATŪRA:
Daugėlaitė M. Sergančiųjų miokardo infarktu fizinė reabilitacija. – Vilnius, 1978. Finkelštenaitė J., Valužienė N. J., Damanskas J. Masažas. – Vilnius, 1998. Kibarskis Ch., Kaunaitė D. Koronarinė širdies liga. – Vilnius, 1995. Krutulytė G., Vatėnienė K. Fizinė medicina ir reabilitacija. – Vilnius, 1995. Jankauskas J. Gydomoji kūno kultūra. – Vilnius, 1990. Kauno medicinos universitetas Kardiovaskulinė reabilitacija. – Kaunas, 2001. Krausas H. Fizioterapija namuose. – Vilnius, 1994. Kriščiūnas A., Klimavičius R., Kimtys A. Reabilitacija. – Kaunas, 1996. Zabiela P. Vidaus ligos I t. – Vilnius, 1996.