Žyma: sepsis

 Sepsis – tai sisteminis uždegiminis atsakas į infekciją  ( gramteigiamą, gramneigiamą, grybus, virusus, mikobakterijas, parazitus), kuri gali pasireikšti kraujotakos sistemos sutrikimu, daugybinių organų pažeidimu ir mirtimi. Sepsis – tai kompleksinių ligų procesas, kuris pasižymi dideliu mirtingumu.

Senyvo amžiaus pacientai yra didesnėje rizikoje susirgti sepsiu ir jiems ši liga sunkiau diagnozuojama. O taip pat rizikos grupėje yra kūdikiai bei silpno imuniteto žmonės. Teigiama, jog iš 1000 žmonių 3 suserga sepsiu, ligoninėse suserga sepsiu 2 proc. visų ligoninės pacientų.

Sepsio plitimą, manoma, lemia didėjantis skaičius žmonių, turinčių silpną imuninę sistemą, vis daugiau atliekama invazinių procedūrų intensyviosios terapijos skyriuose, didėja atsparių mikroorganizmų rūšių, o be to senėja visuomenė, daug sergančiųjų lėtinėmis ligomis.

Tad kaip sepsis atsiranda?

Sepsio mechanizmas

Uždegimas – tai organizmo atsakas į cheminį stimulą, infekciją ar traumą. Įvykus sužeidimui, ima gamintis vietiniai citokinai ir jie išskiriami į kraujotaką, kad sužadintų vietinį atsaką. Vyksta augimo faktoriaus, makrofagų stimuliacija bei trombocitų gamyba. Šio proceso tikslas – homeostazė, tačiau jei vietinės reakcijos neužtenka homeostazei pasiekti, „įsijungia“ sisteminės uždegiminės reakcijos.

Viena pagrindinių sisteminio uždegimo pasireiškimų yra žinoma kaip ūmios fazės atsakas. Ši plejada prasideda po keletos valandų ar dienų po uždegimo. Citokinų, tokių kaip interleukinas (IL)-1, IL-6 bei naviko nekrozės faktoriaus išsiskyrimai sukelia hipotalame esančiame termoreguliacijos centre  paciento temperatūros pakilimą, pacientas sukarščiuoja. Ūmios fazės metu kaulų čiulpai ima daugiau gaminti nesubrendusių neutrofilų, o kepenys daugiau gamina fibrinogeno bei C reaktyviojo baltymo. Skeleto raumenyse vykstantis katabolizmas tiekia amino rūgštis, kurios gali būti naudojamos pažeisto audinio atsatymui. IL-8 gali palaikyti audinio uždegimą. IL-6 bei IL-10 skatina ūmios fazės atsaką, išskirdami papildomus prouždegiminius mediatorius.

Toks nekontroliuojamas prouždegiminių mediatorių ar citokinų išsiskyrimas gali iššaukti toksines reakcijas bei skatinti endotelinį leukocitų sukibimą, proteazių bei prostaglandinų išsiskyrimą, kurie žaloja ląsteles. Pacientui tai pasireiškia tachikardija, karščiavimu, kvėpavimo ir kraujotakos sutrikimais, acidoze, kraujo krešėjimo sutrikimais. Išsiskirdami prostaglandinai žaloja audinius, tai pasireiškia vazodiliatacija ir padidėjusiu kapiliarų pralaidumu, skystis ima kauptis intersticinėje ertmėje, pacientui pasireiškia hipotonija bei edemos. Deguonies stygius ląsteliniame lygyje sutrikdo kvėpavimo sistemos darbą, o kartu su ja sutrinka inkstų, virškinimo sistemos bei kepenų veikla. Padidėjęs kraujo klampumas skatina trombocitų agregaciją bei trombų formavimąsį, sumažėjusią audinių perfuziją. Tai gali sukelti diseminuotą intravaskulinę koaguliaciją (DIK) arba ypatingą kraujavimą ir krešėjimą. Visa tai veda prie daugybinio organų pažeidimo bei funkcijų sutrikimo.

Sepsio priežastys

Sepsis gali išsivystyti įvairaus amžiaus žmonėms, tačiau jis labiau paplitęs tarp senyvo amžiaus pacientų. Viena studija atskleidė, jog 64,9 proc.sergančiųjų sepsiu buvo pacientai virš 65 metų. Tokio pasiskirstymo priežastimi laikoma tai, jog vyresni pacientai dažniau yra gramneigiamų bakterijų nešiotojai, ypač sergantys pneumonijomis arba turintys daugybę lėtinių ligų. Galimos sepsio priežastys yra šios:

• Pneumonija
• Šlapimo takų infekcija
• Diarėja
• Meningitas
• Celiulitas
• Septinis artritas
• Žaizdų infekcijos
• Endokarditas
• Su kateteriu susijusios infekcijos

Sepsis gali prasidėti sisteminio uždegiminio atsako sindromu (SUAS). SUAS diagnozuojamas remiantis dviem ar daugiau nurodytų kriterijų:

• Kūno temperatūra aukštesnė nei 38°C arba žemesnė nei 36°C.
• Širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 90 kartų per minutę.
• Kvėpavimo dažnis daugiau kaip 20 kartų per minutę arba hiperventiliacija, kai paCO₂ mažiau nei 32 mmHg
• Leukocitų skaičius daugiau kaip 12×10­⁹/l arba mažiau nei 4×10⁹/l arba daugiau nei 10 proc.jaunų formų.

Pacientui, kuriam pasireiškia sisteminė infekcija plius infekcija yra fiksuota dokumentuose, nustatomas sepsis. Jei pacientui, sergančiam sepsiu, pasireiškia organų disfunkcija, audinių hipoperfuzija (padidėjęs laktatų kiekis, oligurija) ar pasireiškia sepsio išprovokuota hipotenzija, teigiama, jog pacientui yra sunkus sepsis. Jei pacientui sepsio išprovokuota hipotenzija nesikoreguoja nepaisant skysčių terapijos ir nėra kitų priežasčių hipotenzijai, sakoma, jog pacientui išsivystė septinis šokas.

Sepsio komplikacijos

Sepsis gali komplikuotis ūmiu respiraciniu distreso sindromu (ŪRDS), ūmiu inkstų nepakankamumu, virškinamojo trakto komplikacijomis, diseminuota intravaskuline koaguliacija (DIK), daugybinių organų pažeidimu (DODS). Tad apie kiekvieną trumpai.

ŪRDS apibrėžiama kaip staigi kvėpavimo nepakankamumo pradžia, lydima trijų šių komponentų: sunki hipoksemija, plaučiuose atsiranda infiltratai, kurie matomi rentgeno nuotraukose bei nėra širdies nepakankamumo ar skysčių perkrovos. Hipoksemija gali būti vienas pirmųjų šio sindromo požymių. Padažnėjęs kvėpavimas ir tachikardija gali išryškėti tik po 12 -24 valandų. Yra išskiriamos trys ŪRDS fazės:

1. eksudacinė (iki 3d.) – pasireiškia gilia hipoksemija, uždegimu bei difuziniais alveolių pažeidimais.
2. proliferacinė (1-2 sav.) – didėja pakitimai plaučiuose, kurie blogina ir kitų organų veiklą.
3. fibrozinė (3-4 sav.)- pradideda nevaldoma plaučių audinio fibrozė, pneumonija.

Ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas gali išsivystyti dėl endotoksinų išsiskyrimo, kurie sukelia kraujagyslių spazmus, o tai gali išprovokuoti intravaskulinių krešulių atsiradimą. Inkstų pakenkimai priklauso nuo šoko sunkumo ir jo trukmės. Dėl didelės inkstų išemijos gali išsivystyti ūmi inkstų kanalėlių nekrozė, todėl būtina nuolat sekti  pacientų diurezę, kreatinino ir šlapalo kiekį kraujo serume.

Virškinamojo trakto komplikacijos gali išsivysyti kuomet atsiranda kraujo tėkmės persiskirstymas virškinamojo trakto gleivinėse. Paviršinės žaizdos skrandžio gleivinėje gali sukelti stresines opas. Vienas pagrindinių šios komplikacijos simptomų – kraujavimas, kuris gali prasidėti 2-10 dieną po sepsio.

Diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK) atsiranda dėl koaguliacijos sutrikimo, kurio metu formuojasi fibrininiai ir kraujo plokštelių trombai smulkiose ir vidutinėse kraujagyslėse. Dėl sutrikusio fibrinolizės proceso, užsistovi fibrinas. Trombocitų ir krešėjimo faktorių sumažėjimas didina kraujavimo riziką. Fibrino sankaupos organuose gali sukelti jų kraujotakos sutrikimus ir nepakankamumą.

Daugybinis organų pažeidimas (DODS) atsiranda kai pažeidžiama daug organų – inkstai, kepenys, plaučiai, smegenys ir širdis, kaip septinio šoko pasekmė. Kuo daugiau organų pažeista, tuo didesnė mirties tikimybė.

Laboratoriniai tyrimai

Ypač svarbi yra ankstyva sepsio diagnostika, tuomet galima iškarto imtis tinkamų veiksmų. Tai žymiai sumažina komplikacijų ir mirties riziką.

Įtariant sepsį, prieš antibiotikų paskyrimą būtina paimti kraujo, šlapimo, skreplių ir žaizdos (jei ji yra) pasėlius.

Kraujo pasėlis imamas mažiausiai į du mėgintuvėlius (anaerobams ir aerobams nustatyti). Mažiausiai vienas kraujo pasėlis imamas tiesiogiai iš paciento venos, kiti imami iš kiekvieno esančio intraveninio  kateterio, nebent kateteris įvestas neseniau kaip prieš 48 val.

Kitas naujas reikalavimas – prokalcitonino testas. Jis parodo sisteminę bakterinę infekciją, dėl kurios išsivysto sepsis ar septinis šokas, leidžia labai ankstyvojoje stadijoje diagnozuoti bakterinį sepsį. Be to, šis rodmuo leidžia diferenciuoti bakterinę infekciją nuo virusinės ar parazitinės.

Sveikų žmonių prokalcitonino serume yra mažiau nei 0,05 ng/ml.

0,05-1,9 ng/ml rodo lokalizuotą infekciją.

Daugiau nei 2 ng/ml rodo sepsį.

Daugiau nei 10 ng/ml septinio šoko indikatorius.

Pacientui sergančiam sepsiu gali sumažėti kalio kiekis, atsirasti hiper arba hipoglikemija, padidėti šlapalo kiekis kraujo serume. Kreatinino kiekis didesnis nei 44,2 mmol/l rodo ūmų inkstų pakenkimą. Padidėję kepenų fermentai gali rodyti ūmų kepenų ląstelių pakenkimą dėl hipoperfuzijos. Padidėję C reaktyvinis baltymas – daugiau nei 40mg/l, esant sunkiam sepsiui – daugiau nei 200 mg/l.

Pagal naująsias sepsio rekomendacijas, leidžiama nekoreguoti pacientų gliukozės kiekio iki 10 mmol/l. Anksčiau gliukozės kiekis turėjo būti mažesnis, tačiau buvo pastebėta, jog tai dažnai baigdavosi hipoglikemija. Insulino terapiją rekomenduojama pradėti tik tuo atveju, jei 2 tyrimų metu gliukozės kiekis viršijo 10 mmol/l. Gliukozė sekama kas 4 val.

Atliekant bendrą kraujo tyrimą randama padaugėjusių leukocitų – 12×10⁹/l arba leukopenija 4×10⁹/l, kuri gali atsirasti dėl endotoksemijos. Gali padidėti trombocitų kiekis- daugiau nei 600 x10⁹/l, tai būna kaip ūmios fazės atsakas. Sumažėję trombocitai – mažiau nei 100 x10⁹/l, diseminuotos intravaskulinės koagulopatijos įrodymas.

Atliekamas kraujo dujų tyrimas. Serumo laktatų tyrimas rodo, ar nėra audinių hipoksijos. Jei rodmuo didesnis nei 1, tai rodo audinių hipoksiją. Šis tyrimas, jei įmanoma, imamas iš arterinio kraujo.

Taip pat sekami krešumo rodiklai.

Paciento įvertinimas

Jei įtariate, jog pacientui sepsis, vertinkite pacientą remdamiesi ABC (iš angl.klb – airway, breathing, circulation/ kvėpavimo takai, kvėpavimas, kraujotaka) sistema.

Pacientą sergančiu sepsiu galite atpažinti pagal karščiavimą, tachikardiją, lokalizuotą eritemiją, sumažėjusį šlapimo išsiskyrimą (mažiau nei 0,5 ml/kg/val mažiausiai 2 val nepaisant adekvačios skysčių infuzijos), hipotenziją ar dusulį. Sekite, ar nėra sumažėjusi pacientui oksigenacija ar jis hemodinamiškai stabilus.

Sumažėjusią oksigenaciją atspindi žemas deguonies įsotinimo lygis, matuojamas pulsoksimetru bei deguonies kiekis veniniame kraujyje žemiau 70%, parcialinis O₂ kiekis žemiau 60mmHg, laktatų kiekis virš 1. O taip pat stebima letargija, sumišimas, prasta koncentracija, sujaudinimas ir sąmonės nebuvimas.

Hemodinamiškai pacientas nestabilus – kai sistolinis arterinis kraujo spaudimas žemiau 90 mmHg, vidurinis arterinis spaudimas (MAP) žemiau 65 mmHg, širdies susitraukimų dažnesnis retesnis nei 50 kartų per minutę arba didesnis nei 120 k/min bei matomi ritmo sutrikimai elektrokardiogramoje.

Rekomenduojama medicinos personalui sekti deguonies kiekį veniniame kraujyje, nes tai geriausias būdas sekti pacientą dėl tinkamos oksigenacijos. SvO₂ turėtų būti virš 70%.

Antibiotikų terapija

Antibiotikai, jei įmanoma, skiriami per pirmą valandą diagnozavus sepsį. Viena studija atskleidė, jog kiekviena pradelsta valanda be antibiotikų, esant sepsiui su hipotenzija, didina mirtingumą 7,6% per pirmas 6 valandas. Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į paciento ligos istoriją, toleranciją vaistams, esančias ligas, klinikinius simptomus bei numanomus patogenus, esančius ligoninėje bei aplinkoje. Paprastai skiriami plataus spektro antibiotikai, o 3-5 dienų bėgyje gavus pasėlio rezultatus, antibiotikai parenkami pagal gautus atsakymus.

Skysčių terapija

Skysčių terapijos tikslas – pasiekti, kad centrinis veninis spaudimas (CVS) būtų 8-12 mmHg.

Dėl sepsio pacientams gali atsirasti hipotenzija, tai įvyksta dėl sisteminio kraujagyslių išsiplėtimo bei blogo jų prisipildymo. Jei pacientui nukrito arterinis kraujo spaudimas (AKS), pamatuokite CVS ir pradėkite lašinti skysčių, o taip pat pradėkite lašinti vazopresorius, jei skysčių terapija neefektyvi.

Tikslas – pasiekti, kad CVS būtų 8-12 mmHg. Jei CVS mažiau nei 8 mmHg, pradedami lašinti kristaloidiniai tirpalai. Pagal naująsias rekomendacijas, lašinti koloidinių tirpalų nerekomenduojama, dėl didesnio mirtingumo juos lašinant. Pradėjus skysčių terapiją būtina nuolat auskultuoti plaučius dėl galimo skysčio susikaupimo ar karkalų.

Jei pacientui sunki hipotenzija ir reikalinga lašinti daug skysčių, rekomenduojama sulašinti albumino.

Jei per 60 minučių hipotenzija nesusikoreaguoja nepaisant intensyvios skysčių terapijos, galvojama apie septinį šoką. Tuomet skiriama kortikosteroidų terapija, rekomendojama 200mg dienai.

Vazopresorių terapija

Jei reikia, paskiriama vazopresorių, kad vidurinis arterinis spaudimas būtų ne žemesnis nei 65 mmHg. Pageidautina, jog visiems pacientams, kuriems būtina lašinti vazopresorių, būtų įvestas arterinis kateteris, tam, kad būtų galima tiksliai išmatuoti vidurinį arterinį kraujo spaudimą.

Šiuo metu kaip pirmos linijos vazopresoriu rekomenduojamas norepinefrinas, kuris titruojamas, atsižvelgiant į vidurinį arterinį kraujo spaudimą. Jei hipotenzija išlieka net ir po norepinefrino, tuomet į veną pradedamas lašinti epinefrinas, kuris taip pat titruojamas, kad vidurinis arterinis kraujo spaudimas būtų ne žemesnis kaip 65 mmHg.

Dopaminas kaip pirminis vazopresorius neberekomenduojamas, kadangi gali sukelti stiprų kraujagyslių spazmą bei tachikardiją. Šis vaistas yra kontraidikacija pacientams su septiniu šoku, išskyrus tuos atvejus, jei pacientui pasireiškia bradikardija. Mažų dozių dopaminas šlapimo funkcijai skatinti taip pat neberekomenduojamas.

Taip pat lašinamas dobutaminas iki 20mcg/kg/min šalia kitų vazopresorių jei yra širdies nepakankamumo simptomų ar audinių hipoperfuzija.

Kvėpavimo funkcija

Jei pacientui sepsis – skiriama 100 % deguonis per kaukę. Jei kraujo dujų tyrimas prastėja – tuomet pacientas intubuojamas ir jungiamas prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato (DPV).

Jei pacientas ventiliuojamas dažniausiai rekomenduojama:

• kad paciento galvūgalis nuolat būtų pakeltas 30-45 laipsnių kampu, taip sumažėja aspiracijos, pneumonijos tikimybė bei mažiau tikėtina, kad išlinks intubacinis vamzdelis.
• Dažnai atsiurbinėti iš burnos ir intubacinio vamzdelio, burnos gleivinę valyti chlorheksidino tirpalu, taip sumažės pneumonijos tikimybė.
• Kasdien bandyti „atjunkyti“ nuo DPV, paliekant pacientą ant spontaninio režimo.
• Stengtis kuo mažiau skirti sedatyvinių vaistų.

Maitinimas

Po sepsio ar septinio šoko diagnozės pacientas per pirmąsias 48 val turi būti pradėtas maitinti per os ar enteriniu būdu.

Kritiškai sergantys pacientai turi ypatingų maitinimosi poreikių ir jiems būtina sukoreguota mityba. Sepsiu sergančių pacientų pakinta medžiagų apykaita, daugiau reikia poilsio, vyksta aktyvus katabolizmas, stebima hiperglikemija, mažėja kūno masės indeksas, pakinta mikroelementų kiekis kraujo serume, užsilaiko skysčiai audiniuose ir mažėja vidaus organų baltymų sintezė, tokių kaip albuminų.

Katabolizmo procesai kartu su prasta mityba užkerta kelią sveikimui bei didina pacientų mirtingumą. Dėl prastos mitybos blogiau gyja žaizdos, sumažėja imuninis atsakas, blogėja kraujo krešėjimas, sutrikdoma žarnyno veikla, nyksta raumenys bei sumenksta kvėpavimo raumenų funkcija.

Maitinti pradedama po nedaug, 500 kalorijų per dieną, toliau koloražas po truputį didinama, atsižvelgiant kaip pacientas maistą toleruoja. Galima derinti gliukozės kaip maisto lašinimą į veną ir maitinti per zondą. Jei pasirenkamas tik parenterinis maitinimas, tuomet vistiek per pirmas 7 dienas rekomenduojama pradėti enterinį maitinimą.

Kuris maitinimo būdas – enterinis ar parenterinis- geresnis, nėra tvirtų sutarimų. Kai kurie specialistai tiki, jog reikia kuo anksčiau duoti darbo žarnynui, tačiau parenterinis maitinimas taip pat geras būdas, kai žarnynas yra neveiksnus. Tad visais atvejais reikia atsižvelgti į konkrečią situaciją bei atidžiai sekti paciento glikemiją.

Jei pacientui yra virškinamojo trakto kraujavimo rizika, skiriama protonų siurblio inhibitorių arba H2 blokatorių.

Ir dar šiek tiek…

Pagal naująsias sepsio rekomendacijas siūloma kiek įmanoma labiau vengti kraujo ar jo pakaitalų perpylimo, siekiant užkirsti kelią potransfuzinėm komplikacijom.

• Eritrocitų masę siūloma pilti tik tiems pacientams, kurių hemoglobinas yra mažesnis nei 70g/l ir išlaikyti jį 70-90 g/l ribose.
• Esant krešumo sutrikimams nebenaudoti šaldytos plazmos, išskyrus tuos atvejus, jei yra aktyvus kraujavimas ar pacientas ruošiamas operacijai.

Giliųjų venų trombozės profilaktikai skiriamas mažos molekulinės masės heparinas pacientams sergantiems sepsiu. Jei šių vaistų skirti negalima dėl trombocitopenijos, koagulopatijos, aktyvaus kraujavimo, buvusio kraujavimo smegenyse, tuomet pacientas turėtų dėvėti kompresines kojines ar skiriamos kompresinės procedūros trombozės profilaktikai.

Slaugytojo vaidmuo slaugant sepsiu sergantį pacientą

Tad ką mes galime padaryti dėl savo paciento:

• Infekcijos kontrolė– labai svarbu, kad būtų laikomasi visų infekcijos kontrolės priemonių. Plaukite tinkamai rankas, naudokite apsaugos priemonės, laikykitės skyriuje numatyto dezinfekcinio plano.
• Paciento sekimas ir monitoravimas – mažiausiai kas valandą būtina sekti ir dokumentuoti paciento gyvybinius požymius. Sekite paciento kūno temperatūrą, kvėpavimo dažnį, pulsą, arterinį kraujo spaudimą, vidurinį spaudimą bei centrinį veninį spaudimą, diurezę bei deguonies įsotinimą. O taip pat stebėkite paciento sąmonės būseną, reakcijas. Stebėkite pacientą dėl krešėjimo sutrikimo – jei pacientui staiga pradėjo sruventi ar bėgti kraujas iš trijų skirtingų vietų (pvz.: iš nosies, žaizdos ir intraveninio kateterio) arba atsirado petechijos ar cianozė, gali būti, jog jam vystosi DIK‘as. Atkreipkite dėmesį į paciento galūnės – jei jos šaltos, pakitusios spalvos ar cianotiškos, tikėtina, jog kemšasi smulkiosios kraujagyslės. Praneškite apie tai gydytojui.
• Tinkamas dokumentavimas – nepamirškite pažymėti apie įvestus kateterius, jų vietą ir laiką. Pažymėkite kaip pacientas kvėpuoja, užrašykite kraujo dujų tyrimų rezultatus, pažymėkite sulašintus skysčius, vazopresorius, antibiotikus. O taip pat užrašykite gautus CRB, elektrolitų, gliukozės, laktatų kraujyje rezultatus.
• Bendravimas su paciento šeima – sepsiu sergančio paciento šeima dažnai jaučiasi bejėgė šioje situacijoje. Šeimos nariams reikia dažnai paaiškinti, kas daroma su jų artimuoju, kokios procedūros ir intervencijos atliekamos ir kodėl. Jei pacientas miršta, sudarykite sąlygas šeimos nariams atsisveikinti su artimuoju, pasikviesti kunigą, jei to pageidauja. Suteikite emocinę paramai artimiesiems.