Paskelbta

Pacientų autonomijos suvaržymai

Tęsiant pacientų autonomijos temą, būtina apžvelgti jos apribojimus. Išskiriami vidiniai ir išoriniai autonomijos suvaržymai.

Prie vidinių autonomijos suvaržymų norėčiau priskirti du aspektus:

  1. paciento autonomiškumo netekimas dėl fizinių ar/ir protinių galimybių sumažėjimo;
  2. paciento nenoras būti autonomišku.

Gastmans [2003] teigia, jog žmonės gimsta priklausydami nuo kitų, ir tol, kol jie tampa suaugusiaisiais, jiems reikalinga pagalba. Ką tik gimęs kūdikis visiškai priklausys nuo savo tėvų, vaikui augant, jo autonomiškumas didėja, o suaugęs sveikas žmogus dažnai traktuojamas kaip savarankiška, autonomiška būtybė. Deja, senstant autonomiškumas vėl mažėja. Tai įtakoja silpnas regėjimas, prasta klausa, ribotas judėjimas, silpnėjanti atmintis, nesugebėjimas apsitarnauti ir kt. Tad jei kalbame apie autonomiškumą kaip gebėjimą gyventi be kitų pagalbos, galima jį tapatinti su sveikata. Kuo mes esame sveikesni, tuo autonomiškesni.

Pagarbos autonomijai principas yra neginčijamas. Autonomija yra apibūdinama kaip individo galimybė savarankiškai pasirinkti, ir apima nepriklausomybę, galimybę apsispręsti ir sprendimų priėmimą. Mažindami paciento autonomiją užkertame kelią paciento gerovei, o paciento autonomijos negerbimas paveikia moralinį poreikį skatinti paciento sveikatą [Hewitt-Taylor, Wilmot, 2003]. Moralinė autonomijos vertė yra tiek susijusi su moraliniu imperatyvu stiprinti sveikatą, kiek liga sumažina individo autonomiją. Sveikatos ir autonomijos koncepcijos sąveikauja: padėdami individui siekti sveikatos didinsime jo autonomiškumą, o įgalindami pacientą būti autonomišku padėsime siekti sveikatos.

Žvelgiant iš šios perspektyvos atrodo, jog autonomijos skatinimas yra vienas pagrindinių, neginčijamų sveikatos priežiūros funkcijų, o visi veiksmai, varžantys autonomiją, gali būti klasifikuojami kaip amoralūs. Tačiau jei sveikata ir autonomija apibūdinamos kaip moraliniai imperatyvai iškyla klausimas, ar individo autonomijos suvaržymas yra moraliai pateisinamas, jei asmuo tai daro, siekdamas pagerinti kito asmens sveikatą. Juk dažnai tai įvardijama kaip paternalistinis sprendimas paciento labui [Hewitt-Taylor, 2003].

Kita autonomijos problema – pačio paciento nenoras būti autonomišku. Modernioji medicinos etika vis griežčiau atskiria gydytojo atsakomybę nuo paciento teisių. Iš paciento net reikalaujama, kad jis pats sąmoningai apsispręstų prieš kiekvieną tam tikrą rizikos laipsnį numatančią gydymo ar tyrimo procedūrą ir, be to, dar duotų raštišką sutikimą. Gydytojas, savo ruožtu, įpareigojamas išsamiai informuoti pacientą apie gydymo ar tyrimo procedūrą, numatomus pavojus bei nepatogumus, alternatyvius gydymo metodus ir daugelį kitų dalykų, užtikrinančių sąmoningą paciento apsisprendimą. Ligos prislėgtas pacientas lengvai perleidžia savo asmens ir piliečio teises savo gelbėtojui, nors naujieji medicinos etikos principai skelbia, jog reikia naudotis savo teisėmis, nepatikėti jų medikams, nesuprantant, kas laukia, nesuprantant savo padėties. Modernioji medicinos etika siekia išplėsti savarankiškų asmenų teises iki kūdikio ir net apvaisintos kiaušialąstės arba gemalo, teisių [Stoškus, 2001].

Išoriniai autonomijos suvaržymai tai:

  1. slaugytojų bejėgiškumas;
  2. sveikatos priežiūros įstaigų taisyklės ir režimas;
  3. sveikatos priežiūros resursų ribotumas.

Skirtingais laikotarpiais slaugytojai vadovavosi skirtingomis vertybėmis. Nuo XIX a. pagrindiniai slaugų etikos principai buvo paklusnumas ir ištikimybė. Buvo manoma, kad slaugytoja turi visiškai paklusti gydytojui, juo pasitikėti. Tiek profesiniame, tiek asmeniniame gyvenime slaugai turėjo laikytis šių etinių savybių: kantrybės, labdarybės, ištikimybės, tyrumo, drąsos, orumo, išminties, pasišventimo, teisingumo. Per pastaruosius 20 metų slaugų mokymo lygis išaugo, prasidėjo slaugos tyrinėjimai, akademinės studijos. Slauga, buvusi medicinos tarnaite, tampa sveikatos priežiūros dalimi [Arendas, 1996].

Vykdant sveikatos priežiūros reformą Lietuvoje kinta visuomenės požiūris į slaugą ir slaugytoją. Tačiau dauguma slaugytojų vis dar nėra patenkinti savo darbu, nėra patys autonomiški. Slaugytojų profesinis savarankiškumas apibrėžiamas kaip profesinės veiklos veiksmų laisvė darant sprendimus, susijusius su pacientų sveikatos palaikymu, prevencija bei gydymu. Profesinį savarankiškumą sudaro asmeninės žinios ir įgūdžiai, kurie leidžia lanksčiai reaguoti į permainas sveikatos priežiūros institucijose. Profesinis savarankiškumas realizuojamas taikant profesijos normas ir etikos kodeksą [Blaževičiutė, 2003]. Kaip teigė S. Breir – Mackie [2001], slaugytojai dažnai paveikiami medicininio paternalizmo, kaip ir pacientai ir anot A. Narayanasamy, nors daugumas slaugytojų turi pakankamai galių būti savarankiškais, jie tuo nesinaudoja, nenorėdami įtampos savo darbe. Hewitt-Taylor teigia, kad ne tik slaugytojai jaučiasi bejėgiais, bet ir pacientai linkę juos tokiais matyti. Tad ir slaugytojai, norėdami skatinti pacientus būti autonomiškais, pirmiausia patys turi pasirūpinti savo padėtimi medicinoje bei savo profesijos suvokimu. O tam reikalingi iššūkiai.

Slaugytojai jausis nejaukiai bandydami didinti pacientų autonomiją, nejausdami palaikymo iš sveikatos priežiūros įstaigos vadovybės. Todėl geriausia būtų jei slaugytojai dirbtų komandoje su kitais sveikatos priežiūros specialistais, tai geriausiai atitiktų paciento interesus. Interdisciplininiai pokalbiai, skirtingos nuomonės komandos neišardys, o priešingai, ugdys partneriškumą, pagarbą vienas kitam [Hewitt-Taylor, 2003]. Kaip teigia Gastmans [2003], klinikinis – etinis procesas bei jo rezultatai dažnai priklauso nuo gydytojų ir slaugytojų tarpusavio santykių, komandos konkrečių darbo santykių būnant kartu ir atskirai, santykių tarp medicinos personalo ir vadovybės. Todėl svarbu kaip medikai išspręs tam tikrą problemą ir dalyvaus ( ar nedalyvaus ) etinėje konsultacijoje, ar išdrįs slaugytojai pareikšti savo nuomonę.

Kiti paciento autonomijos suvaržymai iškyla dėl sveikatos priežiūros įstaigoje galiojančių taisyklių. Neretai pacientai, patekę į ligoninę, žodžiu ar raštu supažindinami su vidaus taisyklėmis ir dienotvarke, kurios privalomos visiems. Kelios valandos dienotvarkės, skirtos pacientų laisvalaikiui, tačiau ir jis varžomas taisyklių. G. Erlander Švedijoje bei pietinėje Anglijoje atliktas tyrimas parodė, jog pacientai nenorėdami kelti rūpesčių stengiasi gyventi pagal ligoninės taisykles ir linkę paminti apsisprendimo laisvę. G. Jang tyrimas atskleidė, jog pacientai retai gali užsiimti ta veikla ligoninėje, kuri jiems yra svarbi, nebent personalas linkęs skatinti tam tikrą veiklą.

Tačiau pacientai turi teises. 1973 m. Amerikos Ligoninių Asociacija išleido “Pacientų teisių bilį”, kuriame išskiriama 12 paciento teisių. I. Thompson [1994] išskiria 3 fundamentalias pacientų teises:

  • teisė žinoti
  • teisė į privatumą
  • teisė į gydymą.

Autonomiškumo realizacijai pacientams ypač svarbus yra privatumas. Teisė į privatumą apima paciento orumą bei paslapties išsaugojimą. Slaugant turi būti sudaroma galimybė atviram, intymiam pokalbiui. Asmeninę paciento informaciją slaugos personalas privalo laikyti paslaptyje, neskleisti jos [Lietuvos Medicinos Norma MN 20: 1994]. Tačiau dauguma patekę į ligoninę pacientų jaučiasi praradę privatumą, neretai ligoninės skiria mažai dėmesio pacientų privatumo išsaugojimui, ypač mirštančiųjų. [Thompson, 1994]. Scott ir kt. [2003] atlikti tyrimai, liečiantys pacientų autonomiją, privatumą bei informuotą sutikimą, parodė, jog medicinos personalui trūksta etinio suvokimo ir jautrumo pacientų orumui bei teisėms, o tam yra reikalingas mokymas.

Trečioji autonomijos suvaržymų priežastis – riboti sveikatos priežiūros resursai. Sveikatos priežiūros resursai – tai visi daiktai ir paslaugos, turintys teigiamą poveikį sveikatai. Tai sveikatos mokymas ir ugdymas, ligų profilaktika, medicinos personalas, medicininė įranga, tyrimų projektai ir pastatai [Hendrick, 2000]. Gastmans [1998] teigia, jog tyrimai rodo, kad klinikiniai – etiniai sprendimai dažnai susiję su instituciniais – organizaciniais pasirinkimais. Sveikatos priežiūros organizacijų politika įvardijami kaip tretieji asmenys. Jie diktuoja sąlygas nepaisydami medikų – pacientų santykių, apsprendžia aplinkybes ir periferines klinikinės praktikos sąlygas. Tačiau etinės problemos negali būti svarbios tik medikams, jos turi rūpėti ir ligoninių politikos vykdytojams.

Kita problema sveikatos priežiūroje – teisingas resursų paskirstymas. Daugumai filosofų, ieškojusių būdų kaip teisingai paskirstyti ribotus sveikatos priežiūros išteklius, pradiniu tašku laikė teisingumo principą [Hendrick, 2000]. Teisingumo principas siekia užtikrinti visiems individams vienodą pagrindinių poreikių, kaip pavyzdžiui sveikatos, prieinamumą [Hewit – Taylor, Wilmot, 2003]. Lietuvos Medicinos Norma MN 20:1994 teisingumo principą apibrėžia sekančiai: “Slaugos personalas neturi teisės dėl subjektyvių priežasčių teikti pirmumą kai kuriems pacientams. Jei nėra galimybių visus slaugyti vienodai, sprendimai turi būti grindžiami etikos komiteto priimtomis nuostatomis”. Tačiau pasiekti lygybės, teisingumo nėra lengva, kadangi tai apima vietinius ir nacionalinius lėšų paskirstymus įvairioms sveikatos problemoms spręsti [Hewit – Taylor, Fletcher, 1999]. Augant medicinos technologijos galimybėm lengviau pasidarė spręsti sunkias sveikatos problemas, tačiau sunkiau pasidarė racionaliai paskirstyti lėšas [Hewit – Taylor, Boosfeld, 2000]. Racionalaus sprendimo paieškai dažnai pasitelkiamas utilitarizmo principas – kuo didesnis gėris kuo didesniam skaičiui žmonių [Jenkins, 1997] bei produktyvus lėšų panaudojimas [Hewit – Taylor, 2003]. Tai gali būti naudinga prielaida, tačiau turint omeny, jog žmonės skirtingai suvokia, kas yra sveikata, skirtingai suvokia prioritetus, naudą, žalą, sąveiką su autonomija, ir siekti teisingumo kartu su autonomija sveikatos priežiūroje yra problematiška [Hewit – Taylor,2003].

Sveikatos priežiūroje biudžeto apkarpymas dažnai pasireiškia personalo skaičiaus mažinimu. Be abejo tai atsiliepia slaugos kokybei, slaugos paslaugų prieinamumui. Kaip teigia Thompson [1994], slaugytojai, kaip ir gydytojai vienu metu būna įsipareigoję keliems pacientams. Slaugytojas, turėdamas tik vieną porą rankų bei negalėdamas tuo pačiu metu būti keliose vietose, yra priverstas spręsti, kam teikti pirmenybę ir kaip siekti viso ko geriausio visiems savo pacientams.

Paslaugų prieinamumas taip pat įtakoja paciento pasirinkimus, o realybė teigia, jog pasirinkimai yra ribojami nacionalinių rekomendacijų, sveikatos politikos. Tačiau pacientai apie visa tai turi būti informuojami, o slaugytojai turi išmanyti sveikatos politiką, finansavimą, kad galėtų kartu su pacientais dalyvauti tokioje diskusijoje [Hewitt-Taylor, 2003].

Tad ir paciento autonomijos vystymas, palaikymas bei skatinimas susijęs tiek su vidiniais, tiek su išoriniais jos suvaržymais.

Paskelbta

Kas yra pacientų autonomija?

-<…>Išvis kodėl jūs jaučiatės turį teisę nuspręsti už kitą žmogų? Juk tai – baisi teisė, ji retai kada veda prie gero. Bijokitės jos! Ji neduota ir gydytojui.

– Ji kaip tik ir duota gydytojui! Ir pirmiausia – jam!<…>Be šitos teisės nebūtų ir jokios medicinos!

~Ištrauka iš A. Solženicyno „Vėžininkų korpusas“

 

Šiuo metu vis dažniau kalbama apie pacientų teises, o ir patys pacientai tampa labiau „išprusę“ šioje srityje. Dauguma žino, jog pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą jie turi  teisę pasirinkti gydymo įstaigą, gydytoją, turi teisę susipažinti su savo medicinos dokumentais,  pasirinkti gydymo būdą ir apskritai gydytis ar ne. Imta labiau domėtis medicinos, slaugos etika, prisimintos žmogaus prigimtinės teisės. Tai didelis šuolis tiek medicinoje, tiek slaugoje.

Medicinos etikoje egzistuoja keturi pagrindiniai etikos principai:

  • autonomijos gerbimo,
  • gėrio siekimo,
  • nepakenkimo,
  • teisingumo principai.

Žodis „autonomija“ suprantama tik nedaugeliui pacientų, deja, ir ne visiems saugytojams. Diskusija šia tema įmanoma konvertavus autonomijos terminą į laisvės, nepriklausomybės, savarankiškumo, laisvo pasirinkimo apibūdinimus. Pats žodis autonomija yra graikiškos kilmės – gr. autonomia<autos „pats“ + nomos „įstatymas, dėsnis“. Pirmieji jį pavartojo filosofai, o jos reikšme sveikatos priežiūroje susidomėta 1950 metų pabaigoje. Autonomijos suvokimą medicinos etikoje labiausiai įtakojo filosofų I. Kanto bei J. S. Mill mintys [Hendrick, 2000]. Kanto požiūris į autonomiją rėmėsi jo pagrindine teze, jog žmogus yra baigtinė būtybė ir su juo turi būti elgiamasi kaip su baigtine būtybe, tačiau kiekvieno asmens autonomija turi būti matoma per autonomijos pagarbą kitų žmonių. Tuo tarpu J. S. Mill teigė, kad mes galime daryti ką tik norime, jei tik nekenkiame kitiems.

Medicinos etikos literatūroje autonomijos terminas siejamas su apsisprendimo teise, savivalda, savanoriškumu, savo moralinių pozicijų pasirinkimu [Beauchamp, 1997]. Tai gebėjimas mąstyti, nuspręsti ir veikti savo minčių pagrindu, laisva valia be kliūčių ar trukdymų [Gillon, 1985]. Būti autonomišku – tai gebėjimas valdyti savo gyvenimą savo pasirinktomis taisyklėmis ir vertybėmis. Toks „gyvenimo planas“ – tai ne tik savo asmeniškumo suvokimas, bet ir galimybių, prasmės, pasirinktų veiksmų pasekmių suvokimas [Rowson, 1996].

Autonomijos priešingybė – paternalizmas. Tai paciento veiksmų ar pasirinkimo galimybių suvaržymas, paciento neinformavimas ar net klaidingas informavimas apie gydymą, diagnozę, prognozę [Gefenas, 1993]. Tai – kai su suaugusiuoju elgiamasi lyg su vaiku, tarytum veikiantis asmuo turėtų tėvų įgaliojimus [Benjamin, Curtis, 1985]. Tačiau paternalistiniai veiksmai pateisinami trim atvejais:

  1. subjektas tam tikromis aplinkybėmis visiškai nesuvokia reikalingos informacijos arba yra pažeistas gebėjimas racionaliai mąstyti.
  2. subjektas labai nukentės, jei neįsikišime.
  3. subjektas, turėdamas daugiau žinių arba atgavęs gebėjimą racionaliai mąstyti, leis įsikišti ir tai patvirtins [Benjamin, Curtis, 1985].

Lietuvos Medicinos Norma [MN 20: 1994] skelbia, jog slaugos personalas privalo gerbti žmogaus pasirinkimo ir apsisprendimo teisę, jei tai negresia paciento gyvybei ir nenusižengiama deontologijos reikalavimams. Šioje vietoje galime padaryti išvadą, jog besąlygiška pacientų autonomija neįmanoma, ją riboja daugelis veiksnių.

Autonomijos koncepcija tampa sudėtinga, kai pacientas yra vaikas arba suaugęs žmogus turintis fizinę ar protinę negalią. J. Hewitt – Taylor (2003) teigia, jog medicinos personalas paciento nesugebėjimą komunikuoti verbaliai dažnai painioja su jo nesugebėjimu mąstyti autonomiškai.  Tačiau tikroji problema dažnai yra personalo nesugebėjimas tinkamai pateikti informacijos bei nenoras išklausyti.

Kaip bebūtų keista, tačiau ne visi pacientai nori būti autonomiški. Stoškus (2001) teigia, jog visada buvo ir bus žmonių, kurie nori perleisti visą atsakomybę už savo sveikatos būklę gydytojui. Kantas suaugusiųjų žmonių polinkį į paternalizmą siejo su jų užsitęsusiu nebrandumu, nepilnametyste, priklausoma nuo jų pačių, tiksliau sakant, nuo jų baimės ir nesiryžimo būti savimi, mąstyti savo galva. Kai kurie atlikti tyrimai rodo, jog kai kurie pacientai, atiduodami save į gydytojų rankas nesijaučia praradę autonomiją, tiesiog labai pasitiki gydytojais –  „jie geriau žino, kas man geriausia“.

J. Ende ir kt. bendramokslių atliktas kiekybinis tyrimas parodė, jog tik 3 proc. tirtų pacientų norėjo savarankiškai priimti sprendimus, susijusius su jų sveikatos priežiūra, tuo tarpu pusė jų išviso nenorėjo dalyvauti sprendimų priėmime. Vėliau tame pačiame tyrime dalyvavo gydytojai, tapę pacientais. Tyrimas parodė, kad kuo sergančių gydytojų būklė darydavosi sunkesnė, tuo mažiau jie jautė norą dalyvauti savarankiškame sprendimų priėmime. Autoriai padarė išvadą, jog medicinos žinios bei sociokultūriniai veiksniai nežymiai įtakoja pacientų autonomiškumą, daugiau lemia ligos fenomenologija (Valimaki, 2003). Žvelgiant į autonomijos sąvoką filosofiškai, galime teigti, jog savo autonomiškumo perleidimas kitam asmeniui tam tikra prasme yra viena jos išraiškų. Jei galiu rinktis, vadinasi galiu rinktis kam save atiduoti.

Tačiau, kad ir kokie pasyvūs beatrodytų pacientai, slaugytojai neturėtų likti nuošaly. Mūsų pareiga yra suteikti pacientui galimybę priimti sprendimus, susijusius su jo sveikatos būkle, paremtus pakankama informacija. Dėl ligos paciento gebėjimas laisvai priimti sprendimus dažnai sumažėja. Slaugytojas gali  suteikti informacijos, patarimų bei supažindinti su slaugos, medicininių tyrimų bei gydymo instrukcijomis, ligoninės tvarka, paciento teisėmis ir pareigomis. Mūsų užduotis – skatinti pacientus savyje ugdyti asmenybę – t. y. žvelgti į sprendimų priėmimą, kaip moralinį dalyką, paremtą asmenine vertybių sistema. Kitais žodžiais tariant, slaugytojai turi skatinti pacientus prisiimti atsakomybę.

Naudota literatūra:

                                                           

  1. Anzenbacher, A. (1998) Etikos įvadas, Vilnius, p. 55-59; 94-101.
  2. Apie pacientų teises Lietuvoje. Teisės aktai (1997), Vilnius, p. 10-15.
  3. Beauchamp, T.,L. (1997) Informed consent. Medical ethics (ed. Veatch, R.,M.), London, p. 33-40.
  4. Benjamin, M., Curtis, J. (1985) Ethics in nursing, Oxford, p. 3-25.
  5. Evans, D., Evans, M. (1999) Padorus pasiūlymas. Klinikinių tyrimų etikos priežiūra, Vilnius, p. 100-103.
  6. Gastmans, C., Dierckx de Casterle, B., Schotsmans, P. (1998) Nursing considered as moral practice: a philosophical – ethical interpretation of nursing// Kennedy institute of ethics journal, vol.8, no.1, p. 64-65.
  7. Gastmans, C. (2003) Towards integrated clinical ethics approach: caring, clinical and organisational// Healthy thoughts. European perspective on health care ethics, p. 81-102.
  8. Gefenas, E. (1993) Hipokrato etika: tradicija ir dabartis, Vilnius, p.
  9. Gillon, R. (1985) Philosophical medical ethics, Chichester, p. 85.
  10. Hendrick, J. (2000) Law and ethics in nursing and health care, Cheltenham, p. 30-35; 118-125.
  11. Hewitt-Taylor, J. (2003) Issues involved in promoting patient autonomy in health care// British journal of nursing, vol. 12, no.22, p.1323-1330.
  12. Lietuvos Medicinos Norma MN:20:1994. Slaugos etikos pagrindai. Valstybės žinios, 1994 12 30, Nr.469, 3-63.
  13. Rowson, R. (1996) Informed consent, London, p. 15-18.
  14. Scott, P.,A., Valimaki, M., Leino-Kilpi, H. etc. (2003) Autonomy, privacy and informed consent3: elderly care perspective// British journal of nursing, vol. 12, no.3, p.158.
Paskelbta

Kas yra pacientų autonomija?

-<…>Išvis kodėl jūs jaučiatės turį teisę nuspręsti už kitą žmogų? Juk tai – baisi teisė, ji retai kada veda prie gero. Bijokitės jos! Ji neduota ir gydytojui.

– Ji kaip tik ir duota gydytojui! Ir pirmiausia – jam!<…>Be šitos teisės nebūtų ir jokios medicinos!

~Ištrauka iš A. Solženicyno „Vėžininkų korpusas“

 

Šiuo metu vis dažniau kalbama apie pacientų teises, o ir patys pacientai tampa labiau „išprusę“ šioje srityje. Dauguma žino, jog pagal Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymą jie turi  teisę pasirinkti gydymo įstaigą, gydytoją, turi teisę susipažinti su savo medicinos dokumentais,  pasirinkti gydymo būdą ir apskritai gydytis ar ne. Imta labiau domėtis medicinos, slaugos etika, prisimintos žmogaus prigimtinės teisės. Tai didelis šuolis tiek medicinoje, tiek slaugoje.

Medicinos etikoje egzistuoja keturi pagrindiniai etikos principai:

  • autonomijos gerbimo,
  • gėrio siekimo,
  • nepakenkimo,
  • teisingumo principai.

Žodis „autonomija“ suprantama tik nedaugeliui pacientų, deja, ir ne visiems saugytojams. Diskusija šia tema įmanoma konvertavus autonomijos terminą į laisvės, nepriklausomybės, savarankiškumo, laisvo pasirinkimo apibūdinimus. Pats žodis autonomija yra graikiškos kilmės – gr. autonomia<autos „pats“ + nomos „įstatymas, dėsnis“. Pirmieji jį pavartojo filosofai, o jos reikšme sveikatos priežiūroje susidomėta 1950 metų pabaigoje. Autonomijos suvokimą medicinos etikoje labiausiai įtakojo filosofų I. Kanto bei J. S. Mill mintys [Hendrick, 2000]. Kanto požiūris į autonomiją rėmėsi jo pagrindine teze, jog žmogus yra baigtinė būtybė ir su juo turi būti elgiamasi kaip su baigtine būtybe, tačiau kiekvieno asmens autonomija turi būti matoma per autonomijos pagarbą kitų žmonių. Tuo tarpu J. S. Mill teigė, kad mes galime daryti ką tik norime, jei tik nekenkiame kitiems.

Medicinos etikos literatūroje autonomijos terminas siejamas su apsisprendimo teise, savivalda, savanoriškumu, savo moralinių pozicijų pasirinkimu [Beauchamp, 1997]. Tai gebėjimas mąstyti, nuspręsti ir veikti savo minčių pagrindu, laisva valia be kliūčių ar trukdymų [Gillon, 1985]. Būti autonomišku – tai gebėjimas valdyti savo gyvenimą savo pasirinktomis taisyklėmis ir vertybėmis. Toks „gyvenimo planas“ – tai ne tik savo asmeniškumo suvokimas, bet ir galimybių, prasmės, pasirinktų veiksmų pasekmių suvokimas [Rowson, 1996].

Autonomijos priešingybė – paternalizmas. Tai paciento veiksmų ar pasirinkimo galimybių suvaržymas, paciento neinformavimas ar net klaidingas informavimas apie gydymą, diagnozę, prognozę [Gefenas, 1993]. Tai – kai su suaugusiuoju elgiamasi lyg su vaiku, tarytum veikiantis asmuo turėtų tėvų įgaliojimus [Benjamin, Curtis, 1985]. Tačiau paternalistiniai veiksmai pateisinami trim atvejais:

  1. subjektas tam tikromis aplinkybėmis visiškai nesuvokia reikalingos informacijos arba yra pažeistas gebėjimas racionaliai mąstyti.
  2. subjektas labai nukentės, jei neįsikišime.
  3. subjektas, turėdamas daugiau žinių arba atgavęs gebėjimą racionaliai mąstyti, leis įsikišti ir tai patvirtins [Benjamin, Curtis, 1985].

Lietuvos Medicinos Norma [MN 20: 1994] skelbia, jog slaugos personalas privalo gerbti žmogaus pasirinkimo ir apsisprendimo teisę, jei tai negresia paciento gyvybei ir nenusižengiama deontologijos reikalavimams. Šioje vietoje galime padaryti išvadą, jog besąlygiška pacientų autonomija neįmanoma, ją riboja daugelis veiksnių.

Autonomijos koncepcija tampa sudėtinga, kai pacientas yra vaikas arba suaugęs žmogus turintis fizinę ar protinę negalią. J. Hewitt – Taylor (2003) teigia, jog medicinos personalas paciento nesugebėjimą komunikuoti verbaliai dažnai painioja su jo nesugebėjimu mąstyti autonomiškai.  Tačiau tikroji problema dažnai yra personalo nesugebėjimas tinkamai pateikti informacijos bei nenoras išklausyti.

Kaip bebūtų keista, tačiau ne visi pacientai nori būti autonomiški. Stoškus (2001) teigia, jog visada buvo ir bus žmonių, kurie nori perleisti visą atsakomybę už savo sveikatos būklę gydytojui. Kantas suaugusiųjų žmonių polinkį į paternalizmą siejo su jų užsitęsusiu nebrandumu, nepilnametyste, priklausoma nuo jų pačių, tiksliau sakant, nuo jų baimės ir nesiryžimo būti savimi, mąstyti savo galva. Kai kurie atlikti tyrimai rodo, jog kai kurie pacientai, atiduodami save į gydytojų rankas nesijaučia praradę autonomiją, tiesiog labai pasitiki gydytojais –  „jie geriau žino, kas man geriausia“.

J. Ende ir kt. bendramokslių atliktas kiekybinis tyrimas parodė, jog tik 3 proc. tirtų pacientų norėjo savarankiškai priimti sprendimus, susijusius su jų sveikatos priežiūra, tuo tarpu pusė jų išviso nenorėjo dalyvauti sprendimų priėmime. Vėliau tame pačiame tyrime dalyvavo gydytojai, tapę pacientais. Tyrimas parodė, kad kuo sergančių gydytojų būklė darydavosi sunkesnė, tuo mažiau jie jautė norą dalyvauti savarankiškame sprendimų priėmime. Autoriai padarė išvadą, jog medicinos žinios bei sociokultūriniai veiksniai nežymiai įtakoja pacientų autonomiškumą, daugiau lemia ligos fenomenologija (Valimaki, 2003). Žvelgiant į autonomijos sąvoką filosofiškai, galime teigti, jog savo autonomiškumo perleidimas kitam asmeniui tam tikra prasme yra viena jos išraiškų. Jei galiu rinktis, vadinasi galiu rinktis kam save atiduoti.

Tačiau, kad ir kokie pasyvūs beatrodytų pacientai, slaugytojai neturėtų likti nuošaly. Mūsų pareiga yra suteikti pacientui galimybę priimti sprendimus, susijusius su jo sveikatos būkle, paremtus pakankama informacija. Dėl ligos paciento gebėjimas laisvai priimti sprendimus dažnai sumažėja. Slaugytojas gali  suteikti informacijos, patarimų bei supažindinti su slaugos, medicininių tyrimų bei gydymo instrukcijomis, ligoninės tvarka, paciento teisėmis ir pareigomis. Mūsų užduotis – skatinti pacientus savyje ugdyti asmenybę – t. y. žvelgti į sprendimų priėmimą, kaip moralinį dalyką, paremtą asmenine vertybių sistema. Kitais žodžiais tariant, slaugytojai turi skatinti pacientus prisiimti atsakomybę.

Naudota literatūra:

                                                           

  1. Anzenbacher, A. (1998) Etikos įvadas, Vilnius, p. 55-59; 94-101.
  2. Apie pacientų teises Lietuvoje. Teisės aktai (1997), Vilnius, p. 10-15.
  3. Beauchamp, T.,L. (1997) Informed consent. Medical ethics (ed. Veatch, R.,M.), London, p. 33-40.
  4. Benjamin, M., Curtis, J. (1985) Ethics in nursing, Oxford, p. 3-25.
  5. Evans, D., Evans, M. (1999) Padorus pasiūlymas. Klinikinių tyrimų etikos priežiūra, Vilnius, p. 100-103.
  6. Gastmans, C., Dierckx de Casterle, B., Schotsmans, P. (1998) Nursing considered as moral practice: a philosophical – ethical interpretation of nursing// Kennedy institute of ethics journal, vol.8, no.1, p. 64-65.
  7. Gastmans, C. (2003) Towards integrated clinical ethics approach: caring, clinical and organisational// Healthy thoughts. European perspective on health care ethics, p. 81-102.
  8. Gefenas, E. (1993) Hipokrato etika: tradicija ir dabartis, Vilnius, p.
  9. Gillon, R. (1985) Philosophical medical ethics, Chichester, p. 85.
  10. Hendrick, J. (2000) Law and ethics in nursing and health care, Cheltenham, p. 30-35; 118-125.
  11. Hewitt-Taylor, J. (2003) Issues involved in promoting patient autonomy in health care// British journal of nursing, vol. 12, no.22, p.1323-1330.
  12. Lietuvos Medicinos Norma MN:20:1994. Slaugos etikos pagrindai. Valstybės žinios, 1994 12 30, Nr.469, 3-63.
  13. Rowson, R. (1996) Informed consent, London, p. 15-18.
  14. Scott, P.,A., Valimaki, M., Leino-Kilpi, H. etc. (2003) Autonomy, privacy and informed consent3: elderly care perspective// British journal of nursing, vol. 12, no.3, p.158.